8 月 26 日，国家医疗保障局发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》，进一步健全互助共济、责任共担的全民医保制度，更好解决职工基本医疗保险门诊保障问题，切实减轻职工医疗费用负担。对于 《意见》的解读，笔者主要从以下几个方面进行探讨。
门诊共济保障是完善我国医疗保障制度功能结构的重要环节
目前，我国医疗保障制度主要围绕解决住院保障和大病医疗保险。2019 年，职工医保的住院政策范围内医疗费用报销比例达到80%以上，基本医疗保障制度关注的重点是住院保大病，门诊的保障比较薄弱。此次改革向保小病、保门诊延伸。
建立健全门诊共济保障机制，明确了在门诊保障上的政策要求 弥补了在门诊医疗费用保障方面的政策短板。可以说，一方面职工医保的保障范围、保障力度比以前更大了，既保大病，也保小病，医保制度体系也更加完整、成熟， 同时，也提高了医疗保险基金的使用效率；另一方面，减轻了门诊就诊职工医保的负担，提高职工门诊看病保障水平的同时 释放了职工在门诊看病的需求。这使很多疾病在门诊的时候就能被诊断治疗，而不至于拖成大病。实际上，该制度对减轻医保基金负担，提高疾病的早期治疗和预防有非常重要的意义。
提高门诊共济保障水平， 由门诊慢性病向多发病常见病扩展
《意见》 提出，建立完善普通门诊医疗费用统筹保障机制，从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手，逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员，支付比例从 50%起步。随着基金承受能力增强，逐步提高保障水平，待遇支付可适当向退休人员倾斜。对部分需要在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理。
今后，纳入到统筹基金支付的病种越来越多，因此，建立向费用保障方式的转变是一种必然。这将极大提高职工门诊就医保障水平，鼓励职工充分通过门诊就医，较早介入到疾病的诊疗预防，对发挥医保对老百姓的健康保障有着重要的作用。
改进个人账户计入、使用方法，提高个人账户使用效率
过去，个人缴费的全部和单位缴费的30% 进入到个人账户。改革以后，单位缴费全部划拨到医保统筹基金，不再划入到个人账户里。个人账户计入标准原则上控制在职工本人参保缴费基数的2%以内，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度按所在地区改革当时基本养老金的2%左右测算。这种区分退休人员和在职职工的不同划分方式体现了平稳性，符合实际情况。对于个人账户划入的标准和比例， 由省、直辖市具体确定。
《意见》指出，个人账户主要用于支付参保职工在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内的自付费用，可以用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在医保定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医用耗材发生的由个人负担的费用。同时，探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费，这意味着对于从个人账户划拨到统筹基金剩余的部分 （包括前期结余的部分），可由家庭成员分享使用，这扩大了个人账户使用范围，有利于解决个人账户资金长期沉淀问题，真正发挥医保资金作用。
但是应该注意到，在实施过程中可能存在一定困难。比如，零售药店、定点医疗机构如何识别职工本人与其家属之间的亲属关系， 在没有以公安部门相关信息资源平台互通的情况下， 家庭成员之间的亲属确认关系很难执行。此外，《意见》 提出， 支付比例从 50% 起步， 相较职工医保住院政策范围内 80% 以上的报销比例仍然较低，今后还需通过降低起付线、提高报销比例和封顶线等举措，逐步提高普通门诊统筹待遇水平，更好地引导患者在基层就医、门诊看病。
在建立门诊共济保障机制的同时做好预测， 防止产生风险
建立门诊共济保障机制将会有效促进医疗保障基金的充分使用，扩大门慢特病范围，门诊可开展更经济、更方便的特殊治疗。但是，此次门诊共济保障机制的建立是系统性、结构性改革，涉及的各方利益较多，尤其是广大患者的权益要在此项改革中得到充分保障。我们必须做好以下几方面的工作和准备。
首先，做到个人账户调整与门诊保障同步协调。此次个人账户的调整，会使个人账户资金减少，减少的部分将转移到统筹基金。对此，老百姓会感觉到， 个人账户资金减少的同时，门诊保障的范围和水平没有同步提高，会产生一些不满。因此，门诊共济保障服务供给必须与个人账户调整政策通盘考虑、同步进行，最大限度提高老百姓满意度。
其次，做好门诊共济保障机制的顶层设计，将越来越多的慢性病、常见病、高费用疾病由统筹基金负担。地方政府如果不能准确预测到病种报销范围扩大与统筹基金收入增长之间的平衡点，那会给医保基金带来一定风险和压力。
最后，个人账户划入到统筹基金的政策由地方政府制定 如果各地政策差距较为显著，会带来地区之间的待遇水平不平衡问题，新的医保制度碎片化现象又会出现。因此，必须充分考虑到，该机制的实施有可能对各地的保障水平和保障层次带来一定差异，进而对异地就医与结算带来一定困难。
加强监督管理， 引导医疗资源合理利用， 确保医保基金稳定运行
《意 见》中还有一点值得关注，即特别强调要加强监督管理，比如，完善管理服务措施，创新制度运行机制，引导医疗资源合理利用，确保医保基金稳定运行和制度保障效应发挥。严格执行基金预算管理制度，加强基金稽核制度、内控制度建设等。建立对个人账户全流程动态管理机制，加强对个人账户的使用、结算等环节的审核。加强对门诊医疗行为和医疗费用的监管，建立基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。创新门诊就医服务管理办法，健全医疗服务监控、分析和考核体系， 引导医疗机构控制医疗服务成本。
《意见》 实施后，医保统筹基金收入将会有所增加，这需要我们进一步提高对医保资金的监管能力，确保我国医保基金在合理区间内稳定运行。
（作者单位： 南京大学卫生政策与管理研究中心，文章来源：《中国劳动保障报》2020年9月11日）
